Здравноосигурителни права

ZdravnoosiguriavaneЗадължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на медицински специалист, сключил договор с районна здравноосигурителна каса.

Правото на избор е валидно за цялата територия на страната и не може да бъде ограничавано по географски и/или административни основания.

Условията и редът за упражняване правото на достъп и свободен избор на осигурените лица до медицинска помощ се уреждат с  Наредба и в Националните рамкови договори.

Задължителното здравно осигуряване предоставя основен пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на здравната каса.

Задължително осигурените граждани  имат право:
  • да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (здравната каса);
  • да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК (районната здравна каса);
  • на спешна помощ там, където се намират;
  •  да получават информация от РЗОК за договорите, сключени от нея с изпълнителите на медицинска помощ;
  • да участват в управлението на НЗОК чрез свои представители (пациентски организации);
  • да подават жалби пред директора на съответната РЗОК при нарушения на закона и на договорите;
  •  да получат документ, необходим за упражняване на здравноосигурителните им права в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност;
  • да получат частично или напълно стойността на направените разходи за медицинска помощ в чужбина само когато са получили предварително разрешение за това от НЗОК – разрешението се дава само за видовете медицинска помощ, която не се извършва в страната
Такси, които осигурените лица заплащат при ползване на здравни услуги

Задължително осигурените в здравната каса заплащат такса на лекаря, лекаря по дентална медицина или на лечебното заведение, както следва:

  • за всяко посещение при лекаря или лекаря по дентална медицина – по 1 на сто от минималната работна заплата, установена за страната -2,90 лева.
  •  за всеки ден болнично лечение – по 2 на сто от минималната работна заплата, установена за страната (5,80 лева), но не повече от 10 дни годишно

Лекарят, лекарят по дентална медицина или лечебното заведение са задължени да издават на лицата документ за заплатените суми.   В противен случай  се върши данъчно нарушение от страна на лекарите или заведението.

От заплащането на посочените по-горе такси са освободени:

  • лицата със заболявания, определени по списък към Националния рамков договор
  • малолетни (до 14 годишна възраст)
  •  непълнолетни (до 18 годишна възраст), които не работят (учащи)
  • пострадали при или по повод отбраната на страната
  • ветерани от войните
  •  военноинвалиди
  •  задържаните под стража лица
  •  задържаните на основание чл. 63 от Закона за Министерството на вътрешните работи
  • задържани на основание чл. 125, ал. 1 от Закона за Държавна агенция “Национална сигурност или лишени от свобода
  •  социално слаби, получаващи помощи по Правилника за прилагане на Закона за социално подпомагане
  • лица, настанени в домове по чл. 36, ал. 3, т. 1 от същия правилник
  •  медицински специалисти

Пенсионерите не са в списъка с освободените –като основен потребител на здравни услуги те са длъжни да заплащат посочените по-горе такси.

Обхват на медицинската помощ при задължителното здравно осигуряване

Здравната каса плаща за оказването на следните видове медицинска помощ:

  • медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания;
  •  медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания;
  •  извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване;
  •  долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация;
  • неотложна медицинска помощ;
  • медицински грижи при бременност, раждане и майчинство;
  • медицински грижи  профилактични прегледи и изследвания и акушерската помощ за всички здравно неосигурени жени
  • аборти по медицински показания и при бременност от изнасилване;
  •  дентална помощ;
  •  медицински грижи при лечение в дома;
  •  предписване и отпускане на разрешени за употреба лекарства, предназначени за домашно лечение на територията на страната;
  • предписване и отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели;
  • медицинска експертиза на трудоспособността;
  • транспортни услуги по медицински показания.

Медицинската помощ извън изброената по-горе и договореното в Националния рамков договор не се заплаща от НЗОК.

Министърът на здравеопазването определя с Наредба списък на заболяванията, за чието домашно лечение НЗОК заплаща лекарства, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели напълно или частично. Списъка се актуализира веднъж годишно.

Условията и редът за заплащане на лекарствени продукти от Позитивния лекарствен списък от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, на медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели, се определят с наредба, издадена от министъра на здравеопазването, по предложение на надзорния съвет на НЗОК.

За денталните дейности, включени в основния пакет безплатни услуги финансирани от здравната каса, се допуска заплащане и/или доплащане от задължително здравноосигурените лица.

Качеството на оказваната медицинска помощ, заплащана от НЗОК, трябва да отговаря на националните медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика. Правилата за добра медицинска практика съдържат изисквания за своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ.

Националната здравноосигурителна каса е длъжна да информира системно осигурените относно мерките за опазване и укрепване на здравето им.

При ползване на медицинската помощ осигурените лица са длъжни да представят документ за самоличност, а изпълнителите на медицинска и дентална помощ да извършат проверка на здравноосигурителния статус на лицата съгласно данни на Националната агенция за приходите.

Здравно неосигурените лица заплащат оказаната им медицинска помощ по цени, определени от лечебните заведения.

Нарушаване правата на здравноосигурените лица

При нарушаване на права на задължително здравноосигурените лица, свързани с оказана медицинска и дентална помощ от лекари, лекари по дентална медицина или от лечебни заведения за болнична помощ, сключили договор с Националната здравноосигурителна каса, гражданите имат право да подават писмени жалби до директора на съответната районна здравноосигурителна каса по местоживеене (РЗОК) или до Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) – София 1407, ул. „Кричим” № 1. За изясняване на фактите, изложени в жалбата, се назначава проверка по документи на изпълнителя на медицинска помощ или на лечебното заведение, като жалбоподателят задължително се уведомява за резултатите.
За информация и консултации здравноосигурените граждани могат:
– да посетят приемните на РЗОК или да се обадят на телефоните в отделите за работа с граждани;
– да посетят приемната на НЗОК за консултации на граждани (София 1407, кв. Лозенец, ул. “Любата” № 15);
– да се обадят в Здравно-информационния център на НЗОК на тел.:0800 14 800.
– да посетят приемната за консултации на граждани за здравноосигурителните им права в Европейската общност: София 1407, кв. Лозенец, ул. „Кричим“ №1.

Здравно осигуряване при пребиваване в чужбина

Българските граждани, които са длъжни да осигуряват себе си и пребивават в чужбина повече от 183 дни през една календарна година, могат да не заплащат здравноосигурителни вноски до края на съответната календарна година, смятано от датата на напускане на страната, и за всяка следваща календарна година след предварително подадено заявление до Националната агенция за приходите. Здравноосигурителните права им права след завръщането им в страната, се възстановяват след изтичане на 6 последователни месеца, през които лицето е здравно осигурявано. Здравноосигурителните права на лицата след завръщането им в страната могат да се възстановят и след еднократно заплащане на сума в размер на 12 здравноосигурителни вноски върху минималния месечен размер на осигурителния доход за самоосигуряващите се лица (420 лева, или 12 вноски по 33,60 лева = общо 403,20 лева). Сумите се внасят в териториалните дирекции на НАП. До възстановяване на осигурителните права, лицата заплащат стойността на оказаната им в страната медицинска помощ на изпълнителите.

Европейска здравноосигурителна карта

Това е безплатна карта, която в случай на нужда ви дава достъп до държавно медицинско обслужване по време на временен престой в някоя от 28-те държави от ЕС, Исландия, Лихтенщайн, Норвегия и Швейцария при същите условия и на същите цени (безплатно в някои държави) като хората, осигуряващи се в съответната държава.

Картата се издава от Здравната каса Европейската здравноосигурителна карта:

  • не замества пътническата застраховка. Тя не покрива частно здравно обслужване илиразходи като полет за връщане у дома или изгубени/откраднати вещи,
  • не покрива разходите ви, ако пътувате в чужбина специално с целполучаване на лечение,
  • не гарантира безплатно обслужване. Тъй като здравноосигурителната система на всяка държава е различна, услуги, които не се заплащат у дома, може да не са безплатни в друга държава.
Задължителни вноски за здравно осигуряване

Вноската за здравно осигуряване е 8% съгласно закона за здравното осигуряване. За работещите по трудов договор вноската за здравно осигуряване (данък здраве) от 8%, се поделя между работодателя и служителя в съотношение 4,8% към 3,2%. При държавните служители вноската е за сметка на държавата.

Работниците и служителите, наети на работа при един работодател за не повече от 5 работни дни (40 часа) през календарния месец или наети на работа при повече работодатели – при всеки от тях за не повече от 5 работни дни (40 часа) през календарния месец, се осигуряват задължително за инвалидност, старост и смърт, за трудова злополука и професионална болест, и задължително са здравно осигурени.

За лицата в неплатен отпуск, които не подлежат на осигуряване на друго основание, вноската се определя върху половината от минималния месечен размер на осигурителния доход за самоосигуряващите се лица (210 лева през 2012 г., или вноската е 16,80 лева месечно), определен със Закона за бюджета на държавното обществено осигуряване; вноската е изцяло за сметка на осигуреното лице – когато неплатеният отпуск е по негово желание, и за сметка на работодателя – когато неплатеният отпуск е за отглеждане на дете по реда на чл. 165, ал. 1 и чл. 167а от Кодекса на труда или поради производствена необходимост и престой; вноската се внася чрез съответното предприятие или организация до края на месеца, следващ този, за който се отнася.

За пенсионерите вноските за здравно осигуряване са за сметка на републиканския бюджет.

Получаващите доходи на различни основания (трудови и граждански договори) вноските се дължат върху сбора от осигурителния им доход.

За получаващите обезщетение за безработица вноските се правят върху размерът на изплатеното обезщетение и са за сметка на републиканския бюджет.

За сметка на държавния бюджет се осигуряват:

  • ветераните от войните и военноинвалидите;
  • инвалидите, пострадали при или по повод на отбраната на страната, по време на наборна военна служба, при природни бедствия и аварии;
  • пострадалите при изпълнение на служебния си дълг служители на Министерството на вътрешните работи и държавните служители.

За сметка на държавния бюджет върху минималния осигурителен доход за самоосигуряващите се лица (420 лева) от 2013 г., са осигурени:

  • лицата до 18-годишна възраст и след навършване на тази възраст, ако учат редовно – до завършване на средно образование;
  •  студентите – редовно обучение във висши училища до навършване на 26-годишна възраст, и докторантите на редовно обучение по държавна поръчка;
  • чуждестранните студенти – редовно обучение, до навършване на 26-годишна възраст и докторантите на редовно обучение, приети във висши училища и научни организации в България;
  • гражданите, които отговарят на условията за получаване на месечни социални помощи и целеви помощи за отопление по реда на Закона за социално подпомагане, ако не са осигурени на друго основание, както и настанените в специализирани институции за социални услуги и приетите за обслужване в социални учебно-професионални центрове и центрове за временно настаняване, центрове за настаняване от семеен тип, преходни жилища, защитени жилища, наблюдавани жилища и кризисни центрове;
  • задържаните под стража или лишените от свобода;
  • лицата в производство за предоставяне на статут на бежанец или право на убежище;
  • родителите, осиновителите или съпрузите, които полагат грижи за инвалиди със загубена работоспособност над 90 на сто, които постоянно се нуждаят от чужда помощ;
  •  лицата, получаващи обезщетения по чл. 230 и 231 от Закона за отбраната и въоръжените сили на Република България – за периода на получаване на обезщетението.

Всички останали, които не са здравно осигурени на някое от изброените по-горе основания, са длъжни да:

  • внасят осигурителни вноски върху осигурителен доход не по-малък от половината от минималния размер на осигурителния доход за самоосигуряващите се лица (210 лева, или вноска от 16,80 лева на месец), определен със Закона за бюджета на държавното обществено осигуряване – до 10-о число на месеца, следващ месеца, за който се отнасят, и извършват годишно изравняване на осигурителния доход съгласно данните от данъчната декларация;
  • подават декларация в срок до края на месеца, следващ месеца на възникване на това обстоятелство, по ред, определен с наредба на министъра на финансите.

Размера на дължимата здравноосигурителна вноска се съобщава на лицата чрез средствата за масово осведомяване или от длъжностно лице при подаване на декларацията. Когато не е подадена декларация или вноските не са внесени в срок, може да бъде издаден акт за установяване на задължението от органите по приходите без извършване на ревизия.  Максималния осигурителен доход, върху който се дължат здравни вноски е 2200 лева месечно.